טפסים

טופס הצהרת בריאות למבקש להתאמן בחדר הכושר

הנחיות למילוי הטופס:

מתוך תקנון מכוני כושר(רישוי פיקוח)(הצהרת בריאות ותעודה רפואית), התשע"ו-2015

חובה למלא 9 ספרות
(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה)
חלק א': שאלון רפואי
1. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך למכון הכושר עליך להמציא אישור רפואי המאשר כי אין סיכון לבריאותך במכון הכושר.
2. אם כל התשובות לשאלות שבחלק א' הן שליליות-מלא את ההצהרה שבחלק ב' וחתום עליה.
3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא להמשך פעילות במכון הכושר.
האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?
האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה או פעילות גופנית?
האם במהלך השנה איבדת את הכרתך?
האם אובחן שאתה סובל ממחלת אסמה בשלושת החודשים האחרונים ונזקקת לטיפול תרופתי?
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב או מוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)?
האם הרופא שלך אמר לך ב5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
חלק ב': ההצהרה
אני החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את השאלון הרפואי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה.
הנני מצהיר/ה כי ידוע לי שהטרדה מינית אסורה על פי החוק, וכי ההתנהלות בחדר הכושר מחייבת כבוד הדדי והתנהגות נאותה כלפי כלל המתאמנים והצוות.
חתמו כאן
סמנו V ליד "אני לא רובוט"