דף הבית
מי אנחנו
אודותינו
הנהלה וצוות המתנס
דבר ההנהלה
נהלים וטפסים
הצהרת בריאות לקייטנת חוויות אופק
הצהרת בריאות לקייטנת חוויות ממ"ד אתרוג
תקנון ונהלי הרשמה - תשפ"ד
אישורי טיולים
לוח חופשות
בקשה לביטול /העברה של חוג
בקשות הנחות בחוגים
הצהרת בריאות סטודיו נשים
טופס לשוטר 2024-2025
הוראה לחיוב חשבון
לוח אירועים
לרכישת כרטיסים
חוברת חוגים
גלריה
סדר ט״ו בשבט
צור קשר
חיפוש
חפש
כניסה
דוא״ל:
סיסמא:
כניסה
שכחת סיסמא?
לחץ כאן
הירשם עכשיו
נגישות
טפסים
הצהרת בריאות לקייטנת חוויות אופק
הנחיות למילוי הטופס:
נספח הצהרת הורים על מצב בריאות של בנך/בתך
שם הילד/ה
שם משפחה
ת.ז:
חובה למלא 9 ספרות
תאריך לידה:
יום
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
חודש
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
שנה
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
אני מצהיר בזאת כי
מגבלות רפואיות
אין לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה
יש לבני/לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה/חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה/במחנה
תיאור המגבלה
השתתפות בפעילות גופנית
השתתפות בפעילות אחרת
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא
למלא שם הרופא
לתקופה של
למלא תקופת אישור רפואי
לפנייה בשעת מצוקה
שם מלא
טלפון:
כתובת
מגבלה בריאותית כרונית כגון: (אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה וכד').
אין
יש
מצ"ב אישור רפואי שניתן מהרופא
למלא שם הרופא
לתקופה של
למלא תקופת אישור רפואי
טיפול תרופתי קבוע
יש
אין
שם התרופה
אופן נטילת התרופה
בני/בתי נעזר/ת בכוחות עצמו/ה בציוד הרפואי הנ"ל: משאף, ערכת זריקות, ערכת טיפול וכד'. נא פרטו
אלרגיות ורגישות
אין לבני/בתי
יש לבני/ביתי
אם כן נא לפרט
חובה לצרף אישור רפואי המתאר את חומרת האלרגיה / רגישות.
סייעת צמודה במהלך השנה במסגרות החינוך הפורמאלי
יש
אין
החברה אינה מתחייבת לאפשר השתתפות של ילד/ה בכל מקרה בו היא אינה יכולה להבטיח את בריאותו.
שחייה
יודע
אינו יודע
תאריך:
שם ההורה
ת.ז ההורה:
חובה למלא 9 ספרות
חתימה:
חתמו כאן
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
שלח טופס